Font Resizer

A Decrease font size. A Reset font size. A Increase font size.

62 views

คปภ.ออกเกณฑ์ สัญญาประกันสุขภาพใหม่มีผลแล้ว


นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า ขณะนี้ คำสั่งนายทะเบียน เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต และบริษัทประกันวินาศภัย ได้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 ก.ค.65 โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพ ที่เสนอขายโดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ให้มีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป  

สำหรับสาระสำคัญของสัญญาประกันภัยสุขภาพ มีดังนี้ 1.กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 2. กำหนดผลประโยชน์ ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วย เป็นต้น

นอกจากนี้ กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ ต้องต่ออายุขั้นต่ำไม่น้อยกว่า 69 ปี พร้อมทั้ง อาจจะพิจารณากำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50% 4. กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณี เช่น กรณีผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และกรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ ชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ และ 6.กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี (ถ้ามี) กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อยสูงสุด 30%

“เหตุผลความจำเป็นที่ต้องจัดทำสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ เนื่องจากเงื่อนไขสัญญาประกันภัยสุขภาพเดิมไม่ชัดเจน และไม่สอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป จึงทำให้เกิดปัญหาการตีความและอาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนได้ รวมทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยของทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยมีความแตกต่างกัน จึงทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองสัญญาประกันภัยสุขภาพของแต่ละบริษัทได้


แทก

ข่าวที่เกี่ยวข้อง